2004年4月下旬北海道内において、発熱した生後4ヶ月の男児の額に、熱さまし用ジェル状冷却シート（以下、「冷却シート」という。）を貼り看護していた母親が、夕食の後片付けのためしばらく側を離れたのちに戻ったところ、冷却シートが男児の口と鼻を塞ぎ、窒息状態となった。救急車で病院に搬送後、人工呼吸管理をはじめ、さまざまな治療を施し一命は取りとめたものの、低酸素性虚血性脳症が認めら、今後将来にわたり全介助が必要なほどの重度な障害が残る可能性が極めて高い。　当センターは、事故同型品や参考品の粘着力に関するテストを実施するとともに、乳幼児の使用に関する注意表示についても調べた。他にも同様な事故が起こる可能性を否定できないことから、事故の再発防止のため事故の発生を広く周知し、消費者に注意を呼びかけることにした。何らかの原因で冷却シートが額からずれ、口と鼻を覆い、窒息する可能性があることを知り、注意してほしい。徳田こどもクリニック：8月1日(日)は診察します。生後4ヶ月の男児に熱さまし用の冷却シートを貼り、母親がしばらく側を離れた後に戻ったところ、冷却シートが男児の口と鼻を塞ぎ、窒息状態となる事故がありました。子どもが勝手に冷却シートをはがす可能性もあり、また何らかの原因で冷却シートが額からずれて、口や鼻を覆って窒息する可能性もあります。冷却シートを使用する時でも、十分な注意が必要です。